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Mentalisierung bezeichnet die Fähigkeit, eigene und fremde mentale Zustände wahrzunehmen, zu repräsentieren und zu reflektieren. Sie entwickelt sich innerhalb einer sicheren Bindungsbeziehung und bildet die Grundlage für die Regulation von Emotionen und des Selbst sowie für die Entwicklung metakognitiver Funktionen. Im Bereich der Psychosen haben Mentalisierungsstörungen in den letzten Jahrzehnten vermehrt Beachtung gefunden, hierbei wurden insbesondere der Zusammenhang mit psychopathologischen Kernsymptomen, wie zum Beispiel Wahn, sowie Auswirkungen auf die soziale Funktionsfähigkeit untersucht und häufig auf kognitive Aspekte fokussiert. Deutlich weniger Befunde existieren zum affektiven Mentalisierungsvermögen bei Psychosen und zu der Frage, ob bereits prämorbide, subtile Einschränkungen beim Mentalisieren zur psychotischen Vulnerabilität beitragen. In der akuten Psychose hingegen können ganz unterschiedliche Formen gestörten Mentalisierens vorliegen, beginnend bei basalen Störungen der symbolischen und sprachlichen Repräsentation, des Wahrnehmens und Erkennens von Affekten über „geistesblind“-konkretistische oder hyperre exive Formen des Nachdenkens über mentale Zustände bis hin zu metakognitiven Verzerrungen und Schwierigkeiten, Erfahrungen in ein biographisches Narrativ einzuordnen. Dieser Beitrag versucht, aus klinischer Perspektive einen Anhalt zur Einordnung von Mentalisierungsstörungen bei psychotischen Patienten zu geben und, darauf aufbauend, die Prinzipien und Anwendungsmöglichkeiten mentalisierungsbasierter Therapieverfahren für diese Patientengruppe darzustellen. An Fallbeispielen werden sowohl die Wichtigkeit einer generell mentalisierungsfördernden Haltung als auch des individuell und erkrankungsphasenadaptierten therapeutischen Vorgehens herausgearbeitet.

Die psychotische Symptomatik wird häufig als Resultat eines – biologisch oder auch psychisch bedingten – Defektes verstanden. Eine große Anzahl von Beobachtungen spricht aber dafür, dass diese angenommene Dysfunktionalität gleichzeitig auch eine Abwehr und Kompensationsfunktion erfüllt. Die damit zusammenhängende und empirisch gestützte psychodynamische Hypothese geht davon aus, dass die psychotischen Symptome keine rein defizitären Ausfallerscheinungen sind. Sie stellen aktiv mobilisierte elementare Abwehrvorgänge angesichts eines drohenden Verlustes des Ich oder der unerträglichen Spannung intrapsychischer Gegensätze mit dilemmatischem Charakter dar. Betrachtet man nun den psychotischen Patienten nicht als einen primär strukturell defizitären, sondern einen in einem unauflösbaren Dilemma verfangenen Menschen, so ergibt sich ein neuer und fruchtbarer therapeutischer Zugang innerhalb der therapeutischen Beziehung.

Die psychodynamische Psychotherapie von Menschen mit Psychosen, und im engeren Sinne der Schizophrenien, hat eine jahrzehntelange Tradition. In den vergangenen 30 Jahren hat diese sich allerdings vorwiegend außerhalb der Institutionen und deren Curricula weiterentwickelt. Aus den vorangestellten theoretischen Überlegungen von Mentzos, Lempa und Montag ergibt sich eine neue modifizierte Behandlungstechnik, die hier beschrieben wird. Es handelt sich dabei um ein Behandlungsmanual in der Form eines Werkzeugkastens, der für jedes Stadium und jede Schwere einer psychotischen Erkrankung Werkzeuge beschreibt. Voraussetzung für ein gelingendes Einsetzen dieser spezifischen psychotherapeutischen Werkzeuge, die passend zu der Ich-Stabilität des Betroffenen ausgewählt werden, ist eine bestimmte und für diese Art von Psychosentherapie grundlegende therapeutische Haltung. Der Werkzeugkasten ermöglicht somit, bei akuten und auch bei langfristigen psychotischen Erkrankungen jeden Schweregrads therapeutische Prozesse in Gang zu setzen.

Nach einem Überblick über Theorien zur Psychose von Freud, Lacan, Bion und Winnicott wird unter Einbeziehung des Dilemmakonzepts von Mentzos eine Hypothese zur Pathogenese des schizophrenen Wahns vorgeschlagen. Ein Identitätsdilemma führt zu einer Auflösung der Ich-Organisation mit einer Störung der subjektiven Zeit. Dadurch wird es möglich, eine spezifische Form der Abwehr einzusetzen, die die Realität einer Versagung nicht als real anerkennt, sondern das Verlorene zum Objekt einer Suche in der Zukunft macht. Die behandlungstechnischen Konsequenzen dieser Hypothese werden dargestellt und diskutiert.

Der Beitrag stellt eine für die Psychosenpsychotherapie grundlegende Haltung vor, die den aufgrund der psychotischen Problematik meist erschwerten Zugang zu Menschen mit Psychosen erleichtern und es andererseits Menschen mit Psychosen ermöglichen soll, Setting und Therapieformen anzunehmen und nicht als aufgezwungenen „Feind“ zu empfinden. Weiterhin werden die spezifischen psychotherapeutischen Werkzeuge der psychodynamischen Psychosentherapie und die Behandlungstechnik beschrieben.

"For decades, antipsychotic drugs have been the main line of defense, but they have serious side effects and lots of patients end up not taking them. Recently, a number of clinical trials have suggested that psychological approaches, including old-fashioned "talk" psychotherapy and a method called cognitive behavioral therapy, can be moderately effective in many cases. These techniques engage with the human being behind the symptoms and are attracting increasing attention from the medical profession."

There are small but reliable differences in efficacy between psychological interventions for psychosis, and they occur in a pattern consistent with the specific factors of particular interventions.

Antipsychotic drugs are usually the first line of treatment for schizophrenia; however, many patients refuse or discontinue their pharmacological treatment. We aimed to establish whether cognitive therapy was effective in reducing psychiatric symptoms in people with schizophrenia spectrum disorders who had chosen not to take antipsychotic drugs.

Cognitive–behavioural therapy (CBT) is considered to be effective for the symptoms of schizophrenia. However, this view is based mainly on meta-analysis, whose findings can be influenced by failure to consider sources of bias.

Systemische Therapie wird bei Menschen, bei denen eine schizophrene oder schizoaffektive Psychose diagnostiziert wird, seit den 1950er Jahren praktiziert – nicht überall, aber in psychosozial besonders engagierten psychiatrischen Kliniken und Ambulanzen. Ihre Wirksamkeit ist auch in randomisierten kontrollierten Studien gut belegt. Im vorliegenden Beitrag werden 3 Ansätze beschrieben, an denen die Autoren beteiligt sind: 1) die in Heidelberg entwickelte systemisch-konstruktivistische Familientherapie für ambulante Kontexte, 2) die in Nordeuropa entwickelte und in Deutschland durch regionale Fortbildungen meist in integrierte Versorgungsprojekte eingeführte Form des offenen Dialogs und 3) das Konzept der systemtherapeutischen Methoden psychiatrischer Akutversorgung (SYMPA) einer systemisch-familienorientierten stationären Therapie.

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) kann als etabliertes Verfahren der Behandlung von Patienten mit schizophrenen Psychosen gelten. Auf der Basis von randomisierten klinischen Studien und Metaanalysen, in denen die Wirksamkeit dieses Verfahrens nachgewiesen wurde, wird in nahezu allen evidenzbasierten Behandlungsleitlinien eine positive Empfehlung für die Routinebehandlung ausgesprochen. In diesem Beitrag wird herausgearbeitet, dass die KVT bei Psychosen eine störungsspezifische Adaptation der allgemeinen Prinzipien der KVT darstellt. Dies gilt für die Orientierung an empirisch prüfbaren Störungsmodellen und die Bedeutung von Wirksamkeitsstudien bei der Auswahl der verwendeten Interventionen. Die KVT orientiert sich an konkreten, verhaltensnahen und für die Betroffenen relevanten Problemen, die mit dem Selbstmanagementansatz bearbeitet werden. Bearbeitung motivationaler Prozesse sowie Anwendung behavioraler und kognitiver Therapieprinzipien charakterisieren die Therapie. Familienmitglieder oder Bezugspersonen sollten in die Therapie einbezogen werden, um den Umgang mit Krisen und die Problemlösefähigkeit der Familie zu verbessern. Künftig wird es v. a. darauf ankommen, die Verfügbarkeit dieser Therapie in der Breite der Versorgung zu verbessern.

Nach einer theoretischen Einführung werden die Problembereiche bei schizophrenen Psychosen und das spezifische therapeutische Vorgehen genau und nachvollziehbar dargestellt. Neben Hinweisen zu Vorgespräch und Rahmenbedingungen wird das therapeutische Vorgehen durch konkrete Beispiele aus psychodynamischen Psychosetherapien beschrieben. Der therapeutische Ansatz erfordert die kontinuierliche Reflexion der Gegenübertragung und lässt sich schematisch in 2 Phasen einteilen: In einer 1. Phase geht es um die Reorganisation des Ich. Hier werden v. a. die therapeutischen Instrumente des Handlungsdialogs, der Verhandlung und der Benennung eingesetzt. Wichtig sind in dieser Phase Modellerfahrungen innerhalb der therapeutischen Beziehung, die das psychotische Dilemma abmildern. In der 2. Phase, in der die psychotische Erfahrung verstanden, rekonstruiert und in das Narrativ die Biografie integriert wird, geht es v. a. um Konfrontation, Deutung und Rekonstruktion. Die Autoren sehen die detaillierte Darstellung der Behandlungstechnik als einen weiteren Schritt zu einem Manual der psychodynamischen Psychosentherapie, das die dringend notwendige empirische Erforschung der in den letzten Jahrzehnten entwickelten spezifischen Methode ermöglichen soll.

In den letzten Jahren sind die psychotherapeutischen Interventionen bei schizophrenen Psychosen intensiv beforscht worden. Im Mittelpunkt stehen dabei auch Maßnahmen, die auf soziale Kognition, psychosoziales Funktionsniveau und Lebensqualität abzielen. Die mentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT) ist eine spezifische psychodynamische Methode, die auf dem Fundament der Bindungstheorie und der empirischen Psychotherapieforschung zur Behandlung von Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt wurde. Sie legt einen besonderen Fokus auf die Förderung der Bindungsbeziehung, der Mentalisierungsfähigkeit und der Affektregulation. Studien haben gezeigt, dass MBT das Erleben des Patienten in interpersonalen Beziehungen und die Einbindung in das gesellschaftliche Leben verbessert. Jüngste neurowissenschaftliche Befunde bekräftigen diese Perspektive und ermutigen dazu, mentalisierungsbasierte Psychotherapie in modifizierter Form auch in der Psychosenbehandlung einzusetzen. Die Autoren legen hierzu ein Konzept vor, dessen störungsspezifische Interventionen sowohl psychoedukative Aspekte als auch einführende Übungen als Vorbereitung auf ein zunehmend reflektierendes Arbeiten in der mentalisierungsbasierten Gruppenpsychotherapie beinhalten.

Die im Zusammenhang von Psychiatrie und Psychotherapie oft sehr engen Vorstellungen von Krankheitseinsicht und Compliance werden kritisch diskutiert, nicht zuletzt weil sie der (inneren) Dynamik einer Psychose widersprechen. Aus dem inhaltlichen Zusammenhang von Psychose und Eigensinn sowie aus den Erfahrungen von unbehandelten Patienten werden Anforderungen an die therapeutische Beziehungsarbeit abgeleitet. Die besonderen Chancen der Genesungsbegleitung durch geschulte Peer-Berater werden dargestellt und aus den Erfahrungen des Hamburger Psychenet-Projekts begründet. Dieses in Deutschland neue Behandlungsangebot ist nicht als Konkurrenz zur, sondern als Verstärkung für Psychotherapie zu verstehen. Unterschiede und Gemeinsamkeiten sowie die vielfältigen Möglichkeiten der Kooperation werden dargestellt.

Mit der indizierten Prävention bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko verbindet sich die Hoffnung, eine manifeste psychotische Erkrankung hinauszuzögern oder sogar den Übergang in das Vollbild der Erkrankung zu verhindern. Aber auch die Remission der Risikosymptomatik, das psychosoziale Funktionsniveau und die Lebensqualität sind weitere Zielgrößen. Kognitive Verhaltenstherapie kann zurzeit als der am besten evaluierte und statistisch abgesicherte Einzeltherapieansatz bezüglich der Psychoseprävention gelten. Grundsätzlich ist die Behandlung von Personen mit erhöhtem Psychoserisiko mit dem Risiko verbunden, fälschlich-identifizierte Personen potenziellen Nebenwirkungen auszusetzen. Daher sollte immer die Behandlung mit dem besten Risiko-Nutzen-Verhältnis gewählt werden. Folglich sollte vor einer intensiveren Behandlung zunächst das Monitoring in Früherkennungszentren, gefolgt von einer angepassten Psychoedukation erwogen werden. Die Datenlage im Hinblick auf die Psychoedukation von Risikopersonen ist zwar ermutigend, aber noch nicht ausreichend. Methodische Aspekte, Schwerpunkte und Unterschiede in den evaluierten Ansätzen werden diskutiert.

Die Autoren beschreiben die Modifikationen der klassischen psychoanalytischen Behandlungstechnik, die in den letzten Jahrzehnten entwickelt wurden, um Menschen mit schizophrenen Psychosen zu therapieren. Die Methode, die sowohl im Rahmen einer tiefenpsychologisch fundierten als auch einer modifizierten analytischen Psychotherapie anwendbar ist, wurde an die spezifischen Probleme, die in der Behandlung von Patienten mit schizophrenen Psychosen auftreten, angepasst. In der Therapie geht es um eine Modellerfahrung in der therapeutischen Beziehung mit dem Ziel, traumatische Ängste abzumildern und interpersonelle sowie intrapsychische Dilemmata zu überwinden. Dabei ergibt sich zunehmend die Möglichkeit, die Vorgeschichte der Erkrankung gemeinsam mit dem Patienten in einem vorwiegend dialogischen Prozess zu rekonstruieren.